Reabilitação Neuro Oclusal (RNO) e Dr. Pedro Planas

Em prefácio da primeira edição de seu livro, Pedro Planas explica a influência de alguns de seus professores na consolidação do seu autodidatismo.Um deles em especial, o ajudou a sempre raciocinar e o contagiou a partir do inconformismo em não aceitar a falta de resposta aos “porquês”.

• Por que aparecem dentes mal posicionados? Por falta de espaço.
• Por que ocorre a falta de espaço? Por falta de função.
• Por que falta de função? Por falta de excitação ou estímulo neural.

Assim, a obra foi elaborada.

Para Planas a observação era que a boca morria por três motivos principais:

• cárie
• periodontias (trauma oclusal)
• lesões na ATM

A cárie sempre foi objeto de muita pesquisa. E ele acreditava que as terapêuticas precoces ou mesmo cavidades bem tratadas poderiam conservar os dentes, no que se refere à cárie, pela vida toda. Tanto na primeira, como na segunda dentição.

Ateve-se ao estudo das periodontites, e percebeu que a causa fundamental da lesão periodontal era o trauma oclusal (tanto hiper como hipofunção).

Embora fizesse na época tratamentos ortodônticos, percebia que esteticamente acontecia o êxito, mas após alguns anos reapareciam as lesões periodontais.

Em congressos (no período pós II Guerra Mundial), percebeu que todos os tratamentos (apesar dos melhores meios diagnósticos e as melhores terapêuticas) eram tardios e que a recidiva de problemas periodontais era uma constante.

Nesse momento, baseado no princípio de Claude Bernard de que “a função cria o órgão, e o órgão proporciona a função”, coloca em funcionamento a reabilitação neuroclusal, que diz que “a função parte de uma excitação neural, se esta é fisiológica produzirá uma função e um desenvolvimento fisiológico e se ao contrário, for patológica, a resposta do desenvolvimento será da mesma forma patológica”.

RNO e suas Leis

A RNO tem como base, leis e técnicas que irão atuar sobre centros neurais receptores que proporcionam a resposta do desenvolvimento normal e equilibrada do sistema estomatognático, ou seja, centros neurais localizados nas terminações nervosas das ATM’s (em sua parte posterior) e nas terminações dos periodontos.

Entende que a falta de função mastigatória seria a causa etiológica da maior parte dos problemas. Para que não haja subdesenvolvimento, o órgão da mastigação deve empenhar-se desde o nascimento (amamentação natural).

Planas reconhece que o crânio facial aumenta de tamanho à custa do aumento das fossas nasais e do aparelho mastigatório.

A RNO preconiza que o equilíbrio oclusal deve ser priorizado e que não há o que esperar.

Para fazermos o diagnóstico de um estado patológico, o profissional deve conhecer o que é fisiológico tanto em relação à forma como ao tempo. E isso em qualquer idade.

Na boca, o normal em uma criança de 3 anos, é patológico aos 5 anos. O normal aos 15 anos é patológico aos 25. O normal aos 30 será patológico aos 60 anos.

Para exemplificar de forma simples:

• Fisiologicamente nas idades de 3 e 15 anos, verificaremos caninos sem desgaste, cúspides altas e sobressaliência dos incisivos com AFMP’s (ângulos funcionais mastigatórios Planas) iguais, mas angulados.
• Seria patológico uma boca apresentar essas características aos 6 e 60 anos. Seria um sinal de que houve hipofunção e falta de desenvolvimento. Assim como é patológico AFMP’s diferentes em qualquer idade.
• Aos 6 e 60 anos fisiologicamente deveria haver desgaste em todos os dentes e AFMP’s iguais mas, muito reduzidos. Esses seriam sinais de uma mastigação eficiente.

Leis Planas

• Lei da Mínima Dimensão Vertical – essa lei fala que o lado mastigatório será o lado da menor dimensão vertical.

Tem como base OC=OF.
Devem ser removidos contatos prematuros para que a oclusão cêntrica seja igual à oclusão funcional. Avalia a partir de um posicionamento mandibular em oclusão funcional para as posições laterais extremas. Esse deslocamento nos mostrará se há um aumento maior ou menor da dimensão vertical. Nosso objetivo é que eles sejam mínimos e iguais e a mastigação possa ser bilateral e alternada.

• Ângulo Funcional Mastigatório Planas – ao mover a mandíbula para um lado e para o outro, formam-se dois ângulos direito e esquerdo, medidos em um plano vertical frontal e em relação à horizontal.

Para entender as próximas Leis Planas, precisamos reconhecer qual é a excitação paratípica proporcionada pelas funções respiratória e mastigatória ao sistema estomatognático, e quais as terminações neurais receptoras dessa excitação.

Para tanto, é preciso relembrar da origem embriológica da mandíbula e maxila.

A mandíbula é formada por dois segmentos embrionários simétricos, direito e esquerdo. Isso significa que a mandíbula possui duas vias aferentes e que terminam nos receptores neurais, situados nos periodontos das hemiarcadas correspondentes. A recepção ou excitação neural se fará através dos dentes da metade direita ou esquerda, segundo o lado pelo qual se mastiga.

A maxila apresenta três origens embrionárias diferentes. Dessa forma a recepção neural se dará através dos periodontos dos dentes superiores por três vias diferentes e independentes, que correspondem à área central incisiva e aos dois segmentos de pré-molares e molares (direito e esquerdo).

A excitação promovida pela mastigação se dará pelos movimentos alternados de lateralidade, os quais correspondem ao deslizamento da parte superior da ATM no lado de balanceio e uma fricção oclusal, mais potente no lado de trabalho, gerada pelo sistema neuromuscular.

Primeira Lei: Desenvolvimento póstero-anterior e transversal (ossos e dentes)

A parte posterior da ATM é um ponto de excitação neural que funcionará a partir do ato fisiológico da amamentação. Durante a amamentação ambos os côndilos são tracionados. Esse movimento de deslizamento e tração póstero-anterior do menisco aumenta a irrigação e sobre-excita essa área neurógena, produzindo como resposta o crescimento mandibular como um todo.

A partir do momento que se inicia a mastigação somente é excitado o lado de balanceio, onde há tração, sendo produzida a resposta na forma de desenvolvimento da metade mandibular desse lado.

Simultaneamente, a fricção oclusal dos dentes superiores e inferiores da hemiarcada do lado de trabalho, produz uma excitação neural nos periodontos , que tem como resposta a expansão e o avanço do maxilar deste lado.

A alternância do lado de trabalho e balanceio, através da mastigação bilateral e alternada é que dará o crescimento e desenvolvimento de forma simétrica.

Para que haja desenvolvimento há a necessidade do movimento de lateralidade mandibular  e fricção oclusal durante a mastigação.
Apenas movimentos de abertura e fechamento não são suficientes para obter expansão e desenvolvimento fisiológicos.

• A excitação ou tração póstero-anterior da ATM do lado de balanceio fornece como resposta o desenvolvimento em comprimento do ramo mandibular desse lado.
• A fricção oclusal funcional do lado de trabalho produz aumento da espessura na mandíbula e, na maxila seu desenvolvimento transversal e para frente nessa hemiarcada.
• Essa fricção oclusal no lado de trabalho também produz a expansão mandibular deste lado.
• Pode-se afirmar que o desenvolvimento ósseo é produzido no lado de balanceio e o movimento dentário, no lado de trabalho.

Segunda Lei: Desenvolvimento Vertical de Pré-molares e molares

O microtrauma fisiológico causado no periodonto no momento da fricção oclusal é compensado por uma resposta também fisiológica e regenerativa na forma de crescimento igualmente pequeno, nos momentos de repouso do sistema.

Essas excitações e suas respostas correspondentes no sentido vertical levarão em conta a origem embrionária dos grupos dentários. Assim, a excitação de um dente do maxilar de um lado fornecerá uma resposta na forma de crescimento a todos os dentes do grupo desse mesmo lado.

Terceira Lei: Desenvolvimento Vertical dos Incisivos

Partindo de uma oclusão cêntrica funcional e com uma sobremordida de 2 ou 3mm, os incisivos inferiores devem resvalar pelas inclinações linguais dos incisivos superiores, sem perda de contato e sem sobrecarga.

A mastigação de um lado excita apenas os incisivos superiores desse lado, correspondente ao lado de trabalho, mas como consequência produz uma resposta na forma de crescimento de todos eles (mesmo grupo embrionário).

Se a boca funciona normalmente com trabalho bilateral e alternado, o desenvolvimento será compensado dos dois lados.

Se por algum motivo a mastigação passar a ser unilateral durante um período de tempo suficientemente longo, os incisivos superiores, em especial o lateral ao lado oposto de trabalho tende a crescer. O que acaba sendo impeditivo para a mastigação bilateral equilibrada.

Quarta Lei: Posicionamento do Plano Oclusal

A unidade orgânica dente- ligamento-osso alveolar se movimenta em uníssono e em função dos estímulos externos recebidos através das faces oclusais.

A modelagem e situação do plano oclusal se iniciam como expressão das leis anteriores.
Para se desenvolver a mandíbula só precisa mover-se lateralmente, a fim de excitar as partes deslizantes e superiores das ATM’s.

Os maxilares e a região interincisiva necessitam do estímulo e da fricção oclusal da mandíbula para que possam expandir-se e avançar fechando o que chama de “circuito de desenvolvimento”.
A situação do plano oclusal é uma referência dinâmica, comparativa e real entre a trajetória condílica e o plano oclusal.

Importante o estudo das Leis de Hanau para compreensão dessa relação oclusal, pois em determinados períodos ele é virtual.
Leva em conta: trajetória condilíca, situação do plano oclusal, altura cúspidica, curva de decolagem e overjet/overbite dos incisivos.

O plano oclusal só é real e palpável quando, por volta dos seis anos, uma criança está madura e com todos os dentes gastos a zero, quando as duas arcadas coincidem em qualquer posição de lateralidade ou protrusiva.

Diagnóstico em RNO

O diagnóstico em RNO é eminentemente funcional, busca estabelecer relação de causa e efeito. Minuciosa exploração clínica e funcional, modelos gnatostásticos, modelos montados em articulador semiajustável e exploração do AFMP.

O diagnóstico e prognóstico de qualquer grau de atrofia funcional, dependerá do biótipo do paciente. Um mesmo efeito, que seja a falta de função, produzirá lesões diferentes segundo o corpo que a receba.

Tratamento em RNO

O tratamento de RNO seja com ajustes oclusais (desgaste do esmalte), recurso de resinas (pistas diretas Planas) ou aparelhos intra-orais tem como objetivos:

• Liberdade mandibular para mastigação bilateral e alternada (com estimulo das ATM’s)
• Fricção oclusal (com estimulo de periodonto)
• Esfregamento dental de grupo em trabalho, resvalo em balanceio e bordo a bordo incisal.

Inicia-se sempre na remoção das interferências oclusais, em busca de OC=OF (oclusão cêntrica igual oclusão funcional).

O ajuste em lateralidade sempre iniciará pelo lado de maior AFMP.

Esses são aspectos básicos do tratamento e que dependerão do tipo de atrofia apresentada pelo paciente.

Abaixo exemplo de desenvolvimento através da função fisiológica. Observe o aumento das bases ósseas para receber a dentição permanente.

S.O.S Respirador Bucal e Dra. Gabriela Dorothy de Carvalho

A Dra. Gabriela Dorothy de Carvalho, autora do livro SOS Respirador Bucal, em suas aulas citava Planas com seus porquês:

• Por que aparecem dentes mal posicionados? Por falta de espaço.
• Por que ocorre a falta de espaço? Por falta de função.
• Por que falta de função? Por falta de excitação ou estímulo neural.

Mas acrescentava mais uma resposta à ultima pergunta:

• Por que falta de função? Por falta de amamentação!